Jeszcze niedawno leczenie bezsenności kojarzyło się głównie z „wyłączeniem” mózgu na noc – tabletką nasenną, która miała po prostu ułatwić zaśnięcie. Tymczasem odkrycie roli melatoniny i mechanizmów rytmu dobowego zmieniło sposób, w jaki myślimy o śnie. Dziś wiemy, że bezsenność to nie tylko problem z ilością snu, ale często zakłócenie synchronizacji wewnętrznego zegara z rytmem dnia i nocy. Melatonina nie jest klasycznym środkiem nasennym. Jest sygnałem „to już noc”, który porządkuje całą fizjologię snu.
od ciekawostki do kliniki: co właściwie odkryliśmy o melatoninie
Melatonina to hormon produkowany przez szyszynkę pod kontrolą nadrzędnego zegara w podwzgórzu – jądra nadskrzyżowaniowego (SCN). Jej wydzielanie uruchamia się po zmroku, a światło (zwłaszcza niebiesko-zielone) przez komórki zwojowe siatkówki z melanopsyną silnie je hamuje. U zdrowych dorosłych początek wieczornego wzrostu melatoniny (tzw. DLMO – dim light melatonin onset) jest jednym z najstabilniejszych wyznaczników „godziny biologicznej”.
Kluczowe dla praktyki było zrozumienie dwóch zjawisk. Po pierwsze – melatonina działa jak chronobiotyk, czyli substancja zdolna do przesuwania fazy zegara biologicznego. Po drugie – istnieje krzywa odpowiedzi fazowej (PRC), która opisuje, że ten sam lek podany o różnych porach doby wywoła różne, a czasem przeciwstawne efekty. Podana we wczesny wieczór zwykle przyspiesza rytm (łatwiej zasnąć wcześniej); przyjęta rano – może go opóźniać.
dlaczego to zmieniło leczenie bezsenności
Odkrycie melatoniny przesunęło punkt ciężkości z „usypiania” na przywracanie prawidłowej synchronizacji. Zamiast pytać: „ile miligramów?”, pytamy: „o której godzinie i w jakim celu?”. To doprowadziło do kilku zmian w praktyce:
– zaczęliśmy rozróżniać bezsenność pierwotną od zaburzeń rytmu dobowego (np. zespół opóźnionej fazy snu), które wymagają zupełnie innego podejścia;
– do standardu weszło myślenie o świetle jak o leku: jasne rano, ciemno wieczorem, a melatonina stała się partnerem dla terapii światłem;
– przestaliśmy polegać wyłącznie na sedacji – zgodnie z wytycznymi międzynarodowymi pierwszą linią leczenia przewlekłej bezsenności pozostaje terapia poznawczo‑behawioralna bezsenności (CBT‑I), a melatoninę włączamy tam, gdzie wskazuje na to obraz kliniczny.
co melatonina robi, a czego nie robi
Melatonina nie „usypia” w klasycznym sensie, jak benzodiazepiny czy leki pokrewne. Daje za to sygnał biologiczny „pora na noc”, obniża czuwanie, może skracać czas zasypiania, a przy podaniu o właściwej porze przesuwa rytm dobowy. Dlatego jest skuteczna w zaburzeniach fazy snu (np. zasypianie o 2–3 w nocy), w jet lagu, u osób niewidomych z zaburzeniem non‑24 oraz – w specjalnej postaci o przedłużonym uwalnianiu – u części osób starszych z trudnościami z utrzymaniem snu.
Jeśli jednak źródłem bezsenności jest hiperpobudzenie, lęk antycypacyjny, nieregularny tryb życia, ból czy nieleczona bezdech senny, sama melatonina nie rozwiąże problemu. Tu potrzebne są interwencje behawioralne, praca nad bodźcami, leczenie chorób współistniejących – a czasem krótkotrwałe wsparcie farmakologiczne innego typu.
dawka ma znaczenie, ale czas ma większe: jak używać melatoniny
Paradoks melatoniny polega na tym, że mniej bywa więcej. Dawki 0,3–1 mg często wystarczają do przesuwania zegara i poprawy zasypiania, szczególnie jeśli zależy nam na efekcie chronobiotycznym. Wyższe dawki mogą działać bardziej sedatywnie, ale zwykle nie wzmacniają efektu „strojenia zegara”, a u niektórych zwiększają senność poranną czy żywe sny.
– zespół opóźnionej fazy snu (DSWPD): mała dawka (0,3–1 mg) 3–5 godzin przed typową godziną zasypiania, codziennie, z równoczesnym ograniczaniem światła wieczorem i ekspozycją na jasne światło rano;
– bezsenność z dominującymi trudnościami w zasypianiu: 0,5–1 mg na 1–2 godziny przed docelową porą snu, w połączeniu z CBT‑I i higieną światła;
– osoby 55+: preparat o przedłużonym uwalnianiu (zwykle 2 mg) 1–2 godziny przed snem może nieznacznie wydłużać sen i poprawiać jego jakość – efekt jest umiarkowany, ale profil bezpieczeństwa korzystny;
– jet lag: mała dawka przyjmowana o docelowej porze snu w miejscu docelowym przez kilka nocy; przy podróżach na wschód warto zacząć wcześniej w domu, wczesnym wieczorem, łącząc z porannym światłem po przylocie.
Kluczem jest konsekwencja. Zegar biologiczny uczy się z powtarzalnych sygnałów: regularna pora wstawania, poranne światło, stały czas przyjęcia melatoniny – to elementy tej samej układanki.
kiedy melatonina nie zadziała lub zadziała słabo
Melatonina zawodzi, gdy problemem jest mis-timing środowiska: silna ekspozycja na światło wieczorem (ekrany, jasne lampy), nieregularny tryb dnia, późne drzemki, kofeina po południu, alkohol „na sen”. Wtedy najpierw porządkujemy czas i światło. Nieskuteczna będzie także tam, gdzie podstawową przyczyną jest bezdech senny, ból przewlekły, zespół niespokojnych nóg czy zaburzenia lękowe – tu melatonina może być jedynie dodatkiem.
W praktyce klinicznej różnicujemy: czy to bezsenność przewlekła wymagająca CBT‑I, czy zaburzenie rytmu wymagające chronoterapii. Często to mieszanka – wtedy łączymy podejścia.
światło jako lek siostrzany melatoniny
To samo odkrycie, które wyniosło melatoninę do kliniki, zwróciło nam uwagę na światło jako pełnoprawny „lek”. Rano: co najmniej 30–60 minut jasnego światła (najlepiej naturalnego) w pierwszych godzinach po przebudzeniu. Wieczorem: przygaszone, ciepłe oświetlenie, ograniczenie światła ekranów 2–3 godziny przed snem lub filtry barwne. Wiele osób odczuje większą różnicę po tygodniu konsekwentnej pracy ze światłem niż po zwiększeniu dawki melatoniny.
bezpieczeństwo, interakcje i jakość preparatów
Melatonina ma dobry profil bezpieczeństwa. Najczęstsze działania niepożądane to senność poranna, zawroty głowy, bóle głowy, żywe sny. Istotne są jednak interakcje: metabolizowana jest głównie przez CYP1A2. Fluwoksamina istotnie podnosi stężenie melatoniny – połączenie zwykle odradzamy. Palenie tytoniu (indukcja CYP1A2) może osłabiać działanie. U osób przyjmujących leki przeciwkrzepliwe czy przeciwpadaczkowe decyzję należy omówić z lekarzem prowadzącym.
W Unii Europejskiej leki z melatoniną o przedłużonym uwalnianiu są rejestrowane i standaryzowane, natomiast suplementy mogą różnić się rzeczywistą zawartością substancji. Wybierajmy produkty o udokumentowanej jakości (GMP, certyfikaty, jasno opisany skład). Kobiety w ciąży i karmiące, a także rodzice rozważający melatoninę u dzieci – zawsze konsultacja lekarska.
co się zmieniło w praktyce terapeutycznej
– od „usypiania” przeszliśmy do „strojenia zegara”: mniejsze dawki, większy nacisk na porę przyjęcia;
– łączymy melatoninę z CBT‑I i terapią światłem, zamiast traktować ją jako samodzielny cudowny środek;
– personalizujemy leczenie pod chronotyp i harmonogram pracy (np. zmiany nocne, nieregularność tygodnia);
– w diagnostyce uwzględniamy narzędzia oceniające rytm dobowy (dzienniczki, aktygrafia; w badaniach – DLMO), dzięki czemu lepiej dobieramy porę dawkowania.
jak pracujemy w poradni
Zaczynamy od rozmowy i rozpoznania wzorca trudności: czas zasypiania, wybudzenia, poranna senność, wahania w weekendy, ekspozycja na światło, kofeina, drzemki. Równolegle przesiewamy pod kątem bezdechu sennego, zespołu niespokojnych nóg, lęku i depresji. Ustalamy cel: skrócić czas zasypiania? przesunąć fazę snu? poprawić ciągłość snu?
Plan leczenia zwykle obejmuje: CBT‑I (bodźcowanie, restrykcję snu, pracę z przekonaniami), protokół światła (jasno rano, ciemno wieczorem), a gdy wskazane – melatoninę we właściwej postaci i czasie. U osób starszych rozważamy preparat o przedłużonym uwalnianiu, u pacjentów z opóźnioną fazą – niskie dawki we wczesny wieczór. Monitorujemy efekty w dzienniczku snu i na tej podstawie modyfikujemy plan.
podsumowanie
Melatonina nie jest magiczną pigułką na bezsenność. Jest za to precyzyjnym narzędziem do strojenia zegara biologicznego – pod warunkiem, że użyjemy jej w odpowiednim czasie, we właściwej dawce i w połączeniu z pracą nad światłem oraz zachowaniami okołosenymi. To właśnie zrozumienie jej roli sprawiło, że leczenie bezsenności stało się bardziej celowane, bezpieczniejsze i bliższe fizjologii. A kiedy fizjologia wraca na swoje miejsce, sen przestaje być walką i staje się naturalnym skutkiem dobrze ułożonej doby.
